手术切口目标监测调查表 
科室:    床号:   病人姓名:          性别:男  女   年龄:  (岁 月 天)住院号:          
入院日期:         电话号码:               术前外周血:WBC计数:        中性比:   % 
手术日期:             手术类型:急症  择期  手术名称:                                     
手术持续时间:    分   手术医生:           手术切口:清洁切口  清洁污染切口  污染切口 
麻醉方式:全麻 持硬 局麻   危险因素评分:          级   失血:   ml    输血:   ml 
备皮方法:刀片备皮     脱毛    剪毛       术前一日    术前 
易感因素: 
免疫抑制剂    高龄>60岁      免疫功能低下  长期卧床   器官移植   糖尿病:   癌症 
营养不良      留置导尿  天    血液病         肝硬化     激素       化疗        放疗       肾病          昏迷            抗菌药物大量使用                                     
术前抗菌药物使用:是  否  0.5小时   1~2小时  >2小时   术中   一联  二联  三联及以上 
抗菌药物名称:              剂量:      用法       
抗菌药物名称:              剂量:      用法       
抗菌药物名称:              剂量:      用法       
术中增加抗菌药物:  是   否          抗菌药物名称:              剂量:    用法       
术后抗菌药物使用:  是   否     一联  二联  三联及以上 
抗菌药物名称:                  剂量:        用法       时间     天 
抗菌药物名称:                  剂量:        用法       时间     天 
抗菌药物名称:                  剂量:        用法       时间     天 
手术切口感染:是  否           引流: 是  否 
感染日期         部位:表浅  深部  器官腔隙     出现:红  肿  热  疼                  
渗出物:脓性 血性 脂肪液化 其它         
病原学检查与药敏试验:是  否         
送检日期          标本类别          部位:表浅  深部  器官腔隙  
微生物名称              药敏试验             
送检日期          标本类别          部位:表浅  深部  器官腔隙  
微生物名称              药敏试验             
切口愈合:甲   乙   丙   免拆线  拆线—拆线日期:        出院日期:             
调查结束日期:               
出院后随访日期:        切口情况:                  
 
 
 
 
                                                               调查者:    
这是我今天刚制定好的手术部位目标监测调查表,请大家多提意见 |