手术切口目标性监测调查表
监测月份: 手术患者编号：
一、一般情况
病区： 病人姓名： 住院号： 性别：男 女
年龄： 床号： 入院日期： 手术日期：
出院日期： 回访日期：
二：手术情况
手术名称： 手术类型：急症 择期
手术持续时间： 分 手术切口：
手术医生： 手术医生职称：正高 副高 中级 初级
切口类型：清洁切口 清洁污染切口 污染切口
麻醉方式：全麻 局麻 植入物： 有 无 内镜： 是 否
危险因素评分（ASA评分）：0分 1分 2分 3分 4分 5分
三、抗菌药物使用情况
术前2小时以前用药：是 否 围手术期（术前30-120分钟）用药：是 否
术中用药：是 否 术后用药：1日∕2日∕3日∕4日以上
四:感染情况 是 否
感染日期 感染部位
（1） 年 月 日
（2） 年 月 日
（3） 年 月 日
送检日期： 标本名称:
送检方式： 病原体：
药敏结果:
出院后随访感染情况： 有 无
若感染，部位名称： 表浅切口 深部切口 器官腔隙
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发表于 2012-1-29 10:38
